Quels sont les avantages du parcours de soins coordonnés ?
Vos remboursements de frais de santé sont liés au respect du parcours de soins coordonnés. Depuis le 1er janvier 2005, tout assuré social de 16 ans et plus peut choisir un médecin traitant. Si vous n'avez pas encore de médecin traitant déclaré ou si vous ne respectez pas ce parcours de soins, la Sécurité sociale vous applique des pénalités en diminuant les remboursements.
A quoi sert une mutuelle ?
Lorsque vous avez des dépenses de santé, la Sécurité sociale ne vous rembourse pas tous vos frais. Avoir une bonne mutuelle est essentiel !
Mutuelle Mieux-Etre vous explique pourquoi.
Comment évaluer le devis d’une mutuelle ?
Si vous vous demandez ce qui influe sur les variations de prix d’un devis de mutuelle, sachez que de nombreux points entrent en compte.
Quels sont les facteurs qui influent sur le tarif d’une mutuelle ?
Les facteurs humains jouent un rôle prépondérant. L’âge est un facteur clé : en général, plus on est âgé, plus on dépense. Second point, le sexe, selon plusieurs statistiques, les femmes semblent dépenser plus que les hommes. La zone de résidence joue également, les populations urbaines ont tendance à dépenser davantage que les populations plus rurales. La catégorie socioprofessionnelle joue également dans le sens où les cadres dépensent plus que les non cadres.
En fonction de ces critères, le prix d’une mutuelle va être divisé en catégories de prix, d’où le fait qu’il faille remplir un devis pour calculer le tarif d’une mutuelle.
Les mutuelles dites solidaires essayent de s’approcher d’un tarif unique. Ainsi les jeunes cotisent davantage pour compenser la baisse de tarif pour les plus âgés, idem pour les populations urbaines avec les personnes vivant à la campagne. Les habitudes actuelles liées à la société moderne qui nous permet de changer facilement et régulièrement de mutuelle rendent l’application du principe de solidarité plus compliqué à mettre en œuvre. C’est la principale raison expliquant la disparition progressive des mutuelles à tarif unique.
Quelles est la prestation de base dans le devis d’une mutuelle santé ?
La majorité des mutuelles santés proposent une base commune de prestations remboursées. Les frais de pharmacie dans leur totalité constituent la plupart du temps la plus grosse partie des dépenses. Les frais liés à l’hospitalisation sont également remboursés à 100% de même que les analyses, séances de kiné, les radios et les consultations. Pour conclure, espérer trouver une mutuelle au tarif très bas qui rembourse beaucoup risque fort d’être compliqué.
Chez Mutuelle Mieux-Etre nous nous efforçons de vous proposer des formules adaptées qui maximisent les remboursements dans les domaines médicaux les plus cohérents avec votre situation, au prix le plus bas possible.
Conseils pour réduire vos dépenses de santé
Il existe des solutions simples pour alléger votre budget de santé, sans remettre en cause la qualité des soins dispensés. Pensez-y !
Retrouvez 5 conseils de votre mutuelle pour limiter votre reste à charge.
Quelles différences entre un médecin de secteur 1, 2 ou 3 ?
À la recherche d’un bon généraliste ou d’un spécialiste, vous cherchez avant tout les compétences et la disponibilité du praticien. Attention toutefois, car la note peut parfois être salée. Tout dépend si vous faites appel à des médecins conventionnés ou non.
C'est quoi un dispositif OPTAM ou OPTAM-CO ?
L’ancien contrat d’accès aux soins (CAS) a été remplacé par 2 dispositifs permettant aux patients qui consultent des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie d’une part et par leur complémentaire santé d’autre part (sous réserve que celle-ci prenne en charge tout ou une partie des dépassements) : l’OPTAM et l’OPTAM-CO.
Comment fonctionne la Protection Universelle Maladie ?
La Protection Universelle Maladie (PUMa) a été mise en place au 1er janvier 2016. Son objectif : améliorer le dispositif de la Couverture maladie universelle (CMU) désormais supprimé.
Comprendre le forfait patient urgence
Depuis le 1er janvier 2022, tout patient qui se rend aux urgences pour des soins non-suivis d’une hospitalisation dans un service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie, doit régler un forfait unique et fixe de 19,61€.
C’est quoi un contrat responsable ?
L’objectif du contrat responsable, tel qu’instauré par les Pouvoirs publics, est d’assurer une meilleure maîtrise de l’augmentation des dépenses de santé en responsabilisant les assurés et les organismes complémentaires. Le contrat responsable vient d’évoluer notamment afin de limiter les dépassements d’honoraires des médecins.
Le contrat responsable inclut obligatoirement les prestations suivantes :
- La prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée.
- La prise en charge intégrale du ticket modérateur.
- La prise en charge intégrale de certains équipements optiques, dentaires et auditifs. Pour les équipements qui ne sont pas inclus dans ces paniers de soins 100% remboursés, les mutuelles doivent respecter des minima et des maxima de prise en charge en optique et en audio.
- Un plafond de prise en charge des dépassements d’honoraires des médecins,
Il exclut la prise en charge :
- Des franchises médicales,
- De la participation forfaitaire de 1 euro,
- De la majoration du ticket modérateur si l’assuré consulte en dehors du parcours de soins coordonné et en l’absence de désignation d’un médecin traitant,
- Des dépassements d’honoraires sur les actes cliniques et techniques si l’assuré consulte certains spécialistes en dehors du parcours de soins.
Qu’est-ce que la CSS ?
La Complémentaire Santé Solidaire (CSS) est entrée en vigueur le 1er novembre 2019. Née de la fusion de l'Aide à la Complémentaire Santé (ACS) avec la Couverture Maladie Universelle-Complémentaire (CMU-C), la CSS est une aide publique permettant de financer vos soins. Elle est accordée pour un an, par famille, et peut être reconduite à condition que vous renouveliez la demande entre 4 et 2 mois avant l'échéance de celle-ci.
Qu’est-ce que la franchise médicale ?
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par la caisse d'Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.
Les franchises ne sont pas remboursées par votre mutuelle dans le cadre des contrats responsables.
Qu’est-ce que le tiers payant ?
Le tiers payant est un service permettant la prise en charge directement par votre mutuelle de l’intégralité ou d’une partie de vos dépenses de santé, selon le niveau des garanties de votre contrat et les accords de conventionnement conclus avec les professionnels de santé.
Il vient compléter le service de tiers payant opéré par le régime obligatoire d’assurance maladie. Depuis le 30 novembre 2017, le tiers payant est une obligation pour la part remboursée par la Sécurité sociale. Sur la part complémentaire, son application restera facultative, au choix des professionnels de santé.
A noter :
Pour bénéficier du tiers payant, pensez à présenter votre carte vitale et votre carte de tiers payant au professionnel de santé.
Mieux comprendre le 100% santé
Depuis le 1er janvier 2021, la réforme du 100% Santé permet à tous les Français, ayant une complémentaire santé responsable ou une complémentaire santé solidaire, de bénéficier de soins 100% pris en charge. Le 100% santé est accessible sur trois postes de soins : l’audiologie (prothèses auditives), l’optique (lunettes de vue) et le dentaire (prothèses fixes et amovibles). Les assurés bénéficient de cette prise en charge par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.
Pour en savoir plus sur le 100% santé
Qu’est-ce qu’un soin hors nomenclature ?
Les actes et soins hors nomenclature concernent tous les soins qui n’ont pas été classés dans la NGAP ou la CCAM. Ils ne sont, par conséquent, pas remboursés par la Sécurité sociale. Ainsi, les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, naturopathie, phytothérapie…) sont exclues de la prise en charge de l’Assurance maladie. Il en va de même pour certains frais liés à l’hospitalisation, aux prothèses dentaires, aux lunettes…
Toutefois, certaines mutuelles intègrent dans leurs garanties complémentaires la prise en charge de la médecine douce ou d’autres actes et soins hors nomenclature. C’est le cas des garanties complémentaires proposées par Mutuelle Mieux-Etre à travers sa gamme Esprit’Santé.
Pourquoi votre contrat d’assurance santé complémentaire est essentiel
Une assurance santé, plus communément appelée « mutuelle », vous permet de faire face à vos dépenses de santé qui ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale.
Un contrat d’assurance santé complémentaire a pour objet de prendre en charge tout ou partie de la part de vos dépenses de santé non couvertes par l’assurance maladie obligatoire, qu’elles soient liées à la maladie, à l’accident ou à la maternité.
Le contrat d’assurance santé complémentaire est utile même si vous bénéficiez d’une prise en charge à 100% par la Sécurité sociale. La prise en charge à 100 % concerne uniquement les soins et traitements liés à l'Affection de Longue Durée. Les soins et traitements liés à d'autres maladies sont remboursés dans les conditions habituelles.
Pourquoi souscrire un contrat santé auprès d’une mutuelle ?
Une mutuelle a pour mission de garantir à tous l’accès à des soins de qualité avec pour objectif de diminuer les restes à charge des adhérents. Elle agit pour cela en faveur de la limitation des dépassements d’honoraires, de la généralisation du tiers payant ou encore pour le maintien d’une action sociale.
Entre une mutuelle et une entreprise d’assurance, il y a des différences :
- Une mutuelle n’a pas d’actionnaires. Ses excédents sont utilisés au profit des adhérents, et les principales décisions sont prises par les adhérents eux-mêmes, lors de l’assemblée générale.
- Une mutuelle est à but non lucratif : ses frais de gestion servent uniquement à la protection santé des adhérents (gestion du tiers payant, prévention…).
Une mutuelle adhère à des valeurs :
- La solidarité : la Mutualité Française refuse les discriminations financières et la sélection des risques ;
- La démocratie : les représentants à l'assemblée générale sont élus parmi les adhérents ;
- La transparence : 100% des cotisations = 100% santé.
Mieux comprendre ce qu'est le ticket modérateur
A chacune de vos dépenses de santé, vous avez un reste à votre charge. Celui-ci est appelé le « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité selon les garanties souscrites.
Mieux comprendre ce qu'est le panier de soins
Le panier de soins, introduit par la loi ANI de 2013, qui a rendu la mutuelle d’entreprise obligatoire à compter de 2016 détermine le niveau de prise en charge minimum pour certaines prestations de santé.