Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
MAJ 4/06/2024
La partie non remboursée par l’Assurance maladie qui reste à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur. Ce ticket modérateur peut être pris en charge, en partie ou en totalité, par une complémentaire santé. Il existe aussi des cas d’exonération de ticket modérateur.
Quel est le montant du ticket modérateur
Le ticket modérateur représente les frais laissés à la charge de l’assuré après que l’Assurance maladie a remboursé sa part des soins et actes médicaux, produits ou dispositifs médicaux. Ces frais sont communément appelés “reste à charge”. S’il s’applique sur tous les frais de santé remboursés par la Sécurité sociale (consultation chez un médecin, analyse biologique, radiologie, médicaments prescrits par une ordonnance…), le montant du ticket modérateur évolue en fonction de différents paramètres :
- Le respect du parcours de soins coordonnés
- La nature de l’acte médical
- La nature du traitement prescrit
- Le respect du parcours de soins coordonnés
- L’origine de la pathologie (maladie, accident de travail, maladie professionnelle, maternité, invalidité…)
- La nature de la pathologie (pathologie ouvrant droit à prise en charge en Affection Longue durée)
Par exemple : Pour une consultation chez le médecin généraliste conventionné Secteur 1, la prise en charge de l’Assurance maladie est de 70 % de la base de remboursement. Le montant du ticket modérateur est donc de 30 % du prix de l’acte médical, auquel il faut ajouter la participation forfaitaire.
Pour une boîte de médicaments prescrits par une ordonnance médicale, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 65 % du prix de vente. Le montant du ticket modérateur correspond donc à 35 % du prix de la boîte, auquel s’ajoute la franchise médicale de 2 euros.
Ticket modérateur : exonération et prise en charge
Afin d’éviter que les frais santé restant à la charge des assurés ne les fassent renoncer aux soins, certaines catégories d’assurés sont exonérées du paiement du ticket modérateur. Ces cas d’exonération concernent plus généralement les femmes enceintes, les mineurs et les personnes hospitalisées pour de longues durées ainsi que les personnes souffrant d’une affection longue durée reconnue par l’assurance Maladie obligatoire.
Enfin, il faut savoir que la plupart des mutuelles proposent dans leurs contrats, le remboursement intégral du ticket modérateur si le coût de l’acte concerné correspond à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie. Certaines garanties peuvent aller plus loin en remboursant aussi les dépassements d’honoraires.