Quels sont les actes de soins non remboursés par la Sécurité sociale

Certains actes médicaux ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. On les appelle les actes ou soins hors nomenclature. De quels actes médicaux s’agit-il? Peuvent-ils être remboursés par une mutuelle ? Mutuelle Mieux-Etre vous informe sur les actes et soins non remboursés par la Sécurité sociale.

Les actes et soins médicaux remboursés par l’Assurance maladie 

L’ensemble des actes et soins médicaux remboursés par la Sécurité sociale sont répertoriés dans la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et/ou la classification commune des actes médicaux (CCAM). Ces systèmes de cotation des actes médicaux et paramédicaux permettent aux professionnels de santé de fixer leurs tarifs. 

Pour chaque acte ou soin médical, une « base de remboursement » de l’Assurance maladie est ainsi prévue par la NGAP et/ou la CCAM. Si le montant de l’acte ou soin médical dépasse la « base de remboursement » fixée par la Sécurité sociale, le ticket modérateur reste à la charge de l’assuré. Tout ou partie de la somme de ce ticket modérateur peut être pris en charge par la mutuelle de l’assuré. 

 

Parmi les frais médicaux remboursés par l’Assurance Maladie, on compte ainsi : 
  • Les consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste
  • Les actes de chirurgie ambulatoire
  • Les actes dispensés par un auxiliaire médical (kinésithérapeute, orthophoniste, infirmier…) 
  • Les actes de radiologie 
  • Les actes de biologie
  • Les frais pharmaceutiques
  •  …

 

Toutefois, le remboursement de ces actes et soins médicaux par la Sécurité sociale sera réduit s’ils sont dispensés en dehors du parcours de soins coordonnés. Par exemple, les consultations chez certains spécialistes sans avoir au préalable consulté son médecin traitant seront moins bien remboursées par l’Assurance Maladie. Ne sont pas concernés par cette règle, les consultations chez :

  • Le dentiste 
  • Le gynécologue 
  • L’ophtalmologiste 
  • Le psychiatre (avant 25 ans) 

Qu’est-ce qu’un soin hors nomenclature ?  

Les actes et soins hors nomenclature concernent tous les soins qui n’ont pas été classés dans la NGAP ou la CCAM. Ils ne sont, par conséquent, pas remboursés par la Sécurité sociale. Ainsi, les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, naturopathie, phytothérapie…) sont exclues de la prise en charge de l’Assurance maladie. Il en va de même pour certains frais liés à l’hospitalisation, aux prothèses dentaires, aux lunettes…

Toutefois, certaines mutuelles intègrent dans leurs garanties complémentaires la prise en charge de la médecine douce ou d’autres actes et soins hors nomenclature. C’est le cas des garanties complémentaires proposées par Mutuelle Mieux-Etre à travers sa gamme Esprit’Santé.

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