Mieux comprendre le contrat responsable
Comment ? En incitant les patients à suivre un parcours de soins coordonnés, autrement dit à choisir un médecin traitant et à passer par son cabinet avant toute consultation d’un spécialiste, sous « peine » de ne pas être totalement remboursé.
L’assuré est ainsi responsabilisé en même temps que son contrat. Historiquement, il s’agissait de la seule exigence imposée par le contrat responsable, en plus de la prise en charge obligatoire du tiers payant et du ticket modérateur.
Les contrats dits « responsables » gagnent aussi un avantage fiscal, étant taxés par le gouvernement à 13,27 au lieu de 20,27 %.
Des planchers et des plafonds de prise en charge
Depuis 2015, tout contrat responsable doit respecter ces deux exigences supplémentaires :
- La prise en charge intégrale et sans limitation de durée du forfait journalier hospitalier (20 € en hôpital ou en clinique et 15 € en service psychiatrique) ;
- Le plafonnement de la prise en charge des dépassements d’honoraires des praticiens non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée.
Un fort taux de renoncement aux soins pour des raisons financières ayant été constaté, le gouvernement a introduit une troisième réforme du contrat responsable : le 100 % Santé. Désormais, les contrats d’assurance complémentaire santé doivent également :
- Prévoir la prise en charge intégrale de certains équipements optiques, dentaires ou auditifs ;
- Pour les équipements qui ne sont pas inclus dans ces paniers de soins 100 % remboursés, les mutuelles doivent respecter des minima et des maxima de prise en charge en optique et en audio.
Point sur les prises en charge par votre mutuelle
Limitation des dépassements d’honoraires
Objectif : garantir un remboursement minimum pour certains soins tout en fixant des prises en charge maximales pour contenir les prix.
Concrètement, pour les médecins non adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maitrisée (ceux du secteurs 2 et 3 pratiquant des dépassements d’honoraires), votre mutuelle ne rembourse pas les dépassements d’honoraires supérieurs à 125 % du tarif de la Sécurité sociale.
Baisse du prix des lunettes
Objectif : mettre un frein à la dérive des prix dans le secteur des lunettes.
Selon les garanties souscrites, votre mutuelle pourra vous rembourser entre 50 et 420 euros pour un équipement verres simples, entre 200 et 700 euros pour un équipement verres complexes, et jusqu’à 800 euros pour un équipement verres très complexes. Les plafonds mentionnés intègrent le prix de la monture dont la prise en charge est limitée à 100 euros.
Forfait journalier hospitalier
Objectif : vous assurer une meilleure couverture en cas d’hospitalisation.
Concrètement, votre mutuelle prendra en charge sans limitation de durée l’intégralité du forfait journalier hospitalier. En hôpital ou en clinique, celui-ci est de 20 euros par jour pour une hospitalisation supérieure à vingt-quatre heures et couvre les frais d'hébergement et d'entretien entraînés par l'hospitalisation.