Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

En France, une grande partie des dépenses de santé (environ 70 %) est prise en charge par l’Assurance maladie. Toutefois, la Sécurité sociale ne rembourse pas l’intégralité des actes et soins médicaux. La partie non remboursée par l’Assurance maladie qui reste à la charge de l’assuré s’appelle le ticket modérateur. Ce ticket modérateur peut être pris en charge, en partie ou en totalité, par une complémentaire santé. Il existe aussi des cas d’exonération de ticket modérateur. Explication !  

Quel est le montant du ticket modérateur 

Le ticket modérateur représente donc le reste à charge de l’assuré après que l’Assurance maladie ait remboursé sa part des soins et actes médicaux. S’il s’applique sur tous les frais de santé remboursés par la Sécurité sociale (consultation chez un médecin, analyse biologique, radiologie, médicaments prescrits par une ordonnance…), le montant du ticket modérateur évolue en fonction de différents paramètres : 

  • La nature de l’acte médical
  • La nature du traitement prescrit 
  • Le respect du parcours de soins coordonnés 
  • L’origine de la pathologie (maladie, accident de travail, maladie professionnelle, maternité, invalidité…)

Par exemple, pour une consultation chez le médecin généraliste conventionné Secteur1, la prise en charge de l’Assurance maladie est de 70 %. Le montant du ticket modérateur est donc de 30 % du prix de l’acte médical, auquel il faut ajouter une participation forfaitaire d’un euro. 

Pour une boîte de médicaments prescrits par une ordonnance médicale et reconnus à service médical majeur ou important, la prise en charge de la Sécurité sociale est de 65 %. Le montant du ticket modérateur est donc de 35 % du prix de la boîte, plus la franchise médicale de 50 centimes.

Ticket modérateur : exonération et prise en charge

Dans l’objectif d’éviter que des personnes ne renoncent aux soins par manque de moyens, certains cas donnent droit à une exonération du ticket modérateur. Ces cas d’exonération du ticket modérateur concernent plus généralement les femmes enceintes, les mineurs et les personnes hospitalisées pour de longues durées. 

Enfin, il faut savoir que la plupart des mutuelles proposent dans leurs contrats, le remboursement intégral du ticket modérateur si le coût de l’acte concerné correspond à la base de remboursement fixée par l’assurance maladie. Certaines garanties peuvent aller plus loin en remboursant aussi les dépassements d’honoraires.

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