Comprendre mes remboursements
Ce que vous rembourse l’assurance maladie
L’assurance maladie vous rembourse sur la base d’un tarif qu’elle attribue à chaque acte, soin ou médicament (base de remboursement). A ce tarif elle applique un taux, permettant de calculer son remboursement final.
Remboursement de l'Assurance Maladie = Base de remboursement + taux de remboursement - franchise ou participation
Les remboursements pratiqués par l'assurance maladie varient en fonction :
- De la discipline du médecin consulté et son secteur d'activité :
Secteur 1 : médecin conventionné appliquant le tarif fixé par l'assurance maladie.
Secteur 2 : médecin conventionné pratiquant des honoraires libres.
Adhésion aux options OPTAM/OPTAM-CO : médecin pratiquant des dépassements modérés.
- Du respect du parcours de soins coordonnés :
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous bénéficiez d'un taux de remboursement de 70 %du tarif de base conventionnel de la Sécurité sociale. Si vous n'avez pas déclaré de médecin traitant ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté au préalable par celui-ci, vous ne serez alors remboursé qu’à hauteur de 30 %de ce tarif par la Sécurité sociale.
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, vous pouvez consulter directement, les spécialistes suivants, sous conditions :
- Ophtalmologue
- Gynécologue
- Psychiatre ou neuropsychiatre
- Stomatologue.
Certaines contributions restent à votre charge comme la participation forfaitaire d’un euro sur les consultations et les actes de biologie ainsi que les franchises de 0,50 euro sur les médicaments et sur les actes effectués par un auxiliaire médical et de deux euros par transport.
Ce que vous rembourse votre mutuelle
Votre mutuelle, Mutuelle Mieux-Etre, intervient en complément des remboursements de l'assurance maladie en fonction de la garantie que vous avez souscrite.
Vos garanties sont généralement exprimées en pourcentage de la base de remboursement de l'assurance maladie. Si un acte est remboursé à 200 % BR (base remboursement), cela signifie que votre remboursement global (Assurance Maladie + mutuelle) sera de 100 % de la base de remboursement fixée et pourra aller jusqu’à 100 % de plus (selon la dépense engagée, le remboursement ne peut jamais excéder le coût).