Mieux comprendre les dispositifs de maîtrise des dépassements d’honoraires

L’ancien contrat d’accès aux soins (CAS) a été remplacé par 2 dispositifs permettant aux patients qui consultent des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie d’une part et par leur complémentaire santé d’autre part (sous réserve que celle-ci prenne en charge tout ou une partie des dépassements) : l’OPTAM et l’OPTAM-CO.

Les dispositifs de pratique tarifaire maitrisée sont rendus possibles grâce à un investissement financier important de la part des mutuelles. En effet, ces dernières :

• Participent aux frais résultants de l'application du dispositif.

• Versent à l'assurance maladie obligatoire une participation (forfait médecin traitant) correspondant aux dépenses engendrées par une amélioration de la rémunération des médecins adhérant aux OPTAM / OPTAM-CO.

• Remboursent aux adhérents les dépassements autorisés.

Quels sont les médecins concernés par ces dispositifs ?

• Tous les médecins du secteur 2 peuvent adhérer à l’OPTAM, toute spécialité confondue.
• Les médecins exerçant une spécialité chirurgicale ou une spécialité obstétrique et ayant réalisé au moins 50 actes inscrits sous l’appellation « acte de chirurgie » ou « acte d’obstétrique » peuvent adhérer à l’OPTAM-CO.
En contrepartie de certains avantages (cotisations sociales allégées, actes revalorisés…),
ces praticiens, adhérents OPTAM, s’engagent à stabiliser leurs tarifs et leurs épassements
d’honoraires en fonction des tarifs en vigueur pour le secteur 1 (sans pouvoir excéder
100 %).

Quel impact sur le contrat santé ?

En application du contrat responsable, les tableaux de garanties santé de Mutuelle Mieux-Etre intègrent une distinction entre les médecins adhérant à ces dispositifs et ceux n’y adhérant pas. Si vous consultez un médecin adhérent à l'un de ces dispositifs, vous bénéficiez d’une meilleure prise en charge.

Quels avantages pour l’adhérent ?

Les patients des médecins adhérant à l'OPTAM ou l'OPTAM-CO sont mieux pris en charge car les remboursements sont calculés sur la base des tarifs du secteur 1.
Exemple Pour une consultation auprès d’un médecin spécialiste de secteur 2,
facturée 40 € dans le cadre du parcours de soins et sur avis de votre médecin traitant :


Si le médecin spécialiste est adhérent OPTAM :
• La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 30€ (au lieu de 23 €
pour un médecin en secteur 2 n’ayant pas adhéré au dispositif ) et sa prise en
charge est de 20 € (70 % de 30 €, moins la participation forfaitaire de 1 €).


Si le médecin spécialiste n’est pas adhérent OPTAM :
• La base de remboursement de la Sécurité sociale est de 23 € et sa prise en charge
n’est plus que de 15,10 € (70 % de 23 €, moins la participation forfaitaire de 1 €).
• Egalement, le remboursement de la mutuelle au titre du contrat responsable est
limité de la façon suivante :
- La prise en charge est plafonnée à 100% de la base de remboursement
- La prise en charge est nécessairement minorée de 20 % par rapport à la prise
en charge des dépassements pratiqués par les praticiens adhérent OPTAM.


A noter : Pour le médecin généraliste, la base de remboursement de la Sécurité sociale ne change pas, qu’il soit adhérent ou non au dispositif. Seul le montant des remboursements de la mutuelle est différencié.

Comment connaître les médecins signataires ?

Il suffit de se connecter sur le site annuairesante.ameli.fr édité par l’Assurance maladie.
A partir d’une recherche par nom, par spécialité ou par acte médical, l’accès est donné
à une liste de médecins. La sélection peut alors être faite sur ceux comportant la mention
« Honoraires avec dépassements maîtrisés (OPTAM) ».

 

Mieux comprendre les dispositifs de maîtrise des dépassements d’honoraires

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