Guides et FAQ - mutuelle d'entreprise

Découvrez nos guides pratiques pour vous aider dans vos démarches et toutes nos réponses à vos questions les plus courantes.

A quoi sert une mutuelle ?

Aujourd'hui, la Sécurité sociale ne suffit plus pour couvrir ses frais de santé. Votre mutuelle est là pour vous protéger, vous et votre famille et pour garantir à tous l'accès à des soins de qualité.

 

Votre mutuelle :

  • Prend en charge vos dépenses de santé
  • Vous informe par le biais de ses actions de prévention et de promotion de la santé
  • Met à votre disposition des réseaux de soins de qualité
  • A but non-lucratif, ses excédents sont utilisés au profit de ses adhérents

Découvrez tous les avantages d'une mutuelle

Le tiers payant : un service incontournable

Eviter de faire l’avance des dépenses de santé, dont la prise en charge est assurée par la Sécurité sociale et par votre mutuelle, rien de plus simple. En présentant votre carte de tiers payant, vous bénéficiez d'un accès aux soins partout en France chez une majorité de professionnels de santé.

Tout savoir sur le tiers payant

Le parcours de soins coordonnés

Les remboursements de frais de santé sont liés au respect du parcours de soins coordonnés.

Si le médecin traitant n'est pas déclaré ou si le parcours n'est pas respecté, la Sécurité sociale applique des pénalités en diminuant les remboursements. Bien comprendre le parcours de soins coordonnés pour ne pas être pénalisé et pour être bien soigné est donc essentiel.

Le parcours de soins coordonnés en détails

Mieux comprendre les remboursements

Quelle part de remboursement est prise en charge par la Sécurité sociale ? et par la Mutuelle ?

Comment lire une grille de garanties ? Vous avez besoin d'un décryptage, consultez notre fiche explicative.

Comprendre les remboursements

Réduire ses dépenses de santé

La santé a un coût et pourtant il existe des solutions simples pour alléger son budget de santé, sans remettre en cause la qualité des soins dispensés.

Retrouvez nos conseils dans notre fiche dédiée.

Réduire ses dépenses de santé

La portabilité

La portabilité en santé ou en prévoyance, c’est le droit, sous certaines conditions, pour les salariés quittant l’entreprise de bénéficier du maintien gratuit de leur garantie en vigueur dans l’entreprise au moment de la rupture du contrat de travail, sauf résiliation du contrat de santé ou de prévoyance.

Quelles sont les causes de cessation ? Quelles sont les obligations des entreprises ? Et celles de l'ancien salarié ?

La portabilité en santé

La portabilité en prévoyance

La Déclaration Sociale Nominative

Aujourd’hui, la Déclaration Sociale Nominative remplace et simplifie la majorité des déclarations sociales en automatisant mensuellement leur transmission à partir d’un flux de données issues de la paie.

La DSN est obligatoire depuis mai 2015 pour les grandes entreprises. Son déploiement au sein de toutes les entreprises se fera durant l’année 2016 pour une généralisation en 2017.

Les avantages : 

  • Une seule transmission mensuelle, calée sur le rythme de la paie
  • La suppression de tâches et de transferts de données redondantes
  • L’envoi de signalements contenant un nombre réduit d’informations
  • La garantie de la qualité des données de paie via les différents contrôles et bilans transmis par net-entreprises.fr
     

Pour savoir ce qui change avec la DSN et les avantages que l'entreprise comme les salariés peuvent en retirer, n'hésitez pas à consulter notre fiche pratique.

En savoir plus sur la Déclaration Sociale Nominative

Retrouvez toutes les vidéos explicatives du site de la Déclaration Sociale Nominative 

 

Téléchargez le dépliant dsn entreprises 

Téléchargez le dépliant dsn tpe

C'est quoi un contrat responsable ?

Depuis le 1er avril 2015, les complémentaires santé doivent respecter les nouvelles règles du contrat responsable  pour assurer un meilleur remboursement des dépenses de santé et limiter les dépassements d’honoraires des médecins. Ces mesures ont un impact sur ce que peut rembourser votre mutuelle.

Bien comprendre le contrat responsable

Mieux comprendre la généralisation de la complémentaire santé

Depuis le 1er janvier 2016, toutes les entreprises doivent avoir mis en place une couverture santé pour leurs salariés. Née de l’accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier 2013, cette nouvelle obligation soulève de nombreuses questions : qui est concerné, quel sera le panier de soins garanti, que se passera-t-il si le salarié quitte son employeur ?

La généralisation de la complémentaire santé détaillée

 

Mieux comprendre le contrat d'accès aux soins

Le contrat d’accès aux soins (CAS) permet aux patients qui consultent des médecins qui pratiquent des dépassements d’honoraires d’être mieux remboursés par l’Assurance maladie d’une part et par leur complémentaire santé d’autre part (sous réserve que celle-ci prenne en charge tout ou partie des dépassements).

Bien comprendre le contrat d'accès aux soins

Glossaire de la santé

Il n’est pas toujours facile de s’y retrouver dans notre système de santé. Bien maîtriser le vocabulaire que les  professionnels de santé ont l’habitude d’employer peut vous y aider.

Glossaire de la santé

Mieux comprendre la Protection Universelle Maladie

La Protection Universelle Maladie (PUMa) a été mise en place au 1er janvier 2016. Son objectif : améliorer le dispositif de la Couverture maladie universelle (CMU) désormais supprimé. Une période transitoire est prévue jusqu’au 31 décembre 2019.

Cette réforme garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

  • les démarches administratives sont simplifiées
  • le nombre des situations dans lesquelles il est nécessaire de changer de caisse d’assurance maladie est réduit
  • la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé est assuré

Retrouvez toutes les informations complémentaires

Mieux comprendre le versement santé

Depuis le 1er janvier 2016, un chèque santé est versé par les entreprises aux salariés précaires, en remplacement de leur participation mensuelle au contrat collectif obligatoire.

L’article 34 de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2016 a introduit un nouveau dispositif qui permet de répondre à l’une des problématiques issue de la généralisation de la complémentaire santé à l’ensemble des salariés : le « versement santé ». Pour certains salariés en contrat court ou à temps partiel, ce nouveau dispositif constitue une alternative à la couverture collective obligatoire de l’entreprise. Pour ces
derniers, l’employeur pourra être amené à participer financièrement aux couvertures santé souscrites à titre individuel.

Qui peut bénéficier du versement santé ? Quelles conditions doit remplir la couverture complémentaire santé
dont le salarié bénéficie par ailleurs, pour pouvoir bénéficier du versement santé ? Quel est son montant ?

Pour tout savoir du versement santé

Complémentaire santé obligatoire : qu'est-ce qui va changer ?

La mutuelle collective obligatoire est née de l’accord national interprofessionnel (ANI) de décembre 2013, voté en mars 2014. D’ici au 1er janvier 2016, toutes les sociétés devront avoir sauté le pas. La révolution porte sur le caractère obligatoire de cette mutuelle d’entreprise, alors que dans la plupart des cas elle était facultative, les employés pouvant la refuser pour garder celle qu’ils avaient contractée à titre individuel.

Qui est concerné ?

Seule une partie des salariés du privé en bénéficiera. Ceux qui relèvent de l’économie sociale et solidaire, les travailleurs non salariés (TNS) et les professions libérales en sont exclus, au même titre que les retraités, les chômeurs et les étudiants.

Peut-on la refuser ?

Oui, mais dans trois cas seulement. Si le cadre juridique de l'entreprise le prévoit, l'employé peut refuser la mutuelle obligatoire lorsqu'il est déjà couvert par celle de son conjoint.
Si l'employé est apprenti ou salarié en CDD à temps partiel et que la cotisation est supérieure à 10 % de sa rémunération brute ou encore si l'employé est bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC) ou de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Quelle est la part de l’entreprise ?

Elle est a minima de 50 % pour une cotisation unique et identique sans distinction d’âge, d’ancienneté ou de date d’embauche, de nature du contrat de travail, de temps de travail ou encore de rémunération. Toutefois, entre les grands groupes et les PME-TPE, un écart pourrait se creuser tant dans la part patronale que dans les garanties proposées.

Quels seront les remboursements ?

Le panier de soins minimal est garanti pour tous, quelles que soient la taille de la société et les garanties négociées. Il s’agit des montants de remboursement sous lesquels les entreprises ne peuvent descendre. Il prendra en compte les soins de ville, comme la consultation chez le médecin traitant ou les médicaments, les frais d’optique et dentaires et le forfait hospitalier. En revanche, les franchises médicales (0,50 euro par boîte de médicament ou acte paramédical, 2 euros par transport sanitaire hors urgence) et la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations et les examens radiologiques et biologiques ne seront pas remboursées. Les dépassements d’honoraires resteront eux aussi à la charge du salarié.

 

Dans quelles conditions un contrat santé est-il considéré comme responsable ?

Le code de la Sécurité sociale subordonne le bénéfice des aides et des exonérations octroyées aux contrats dits responsables aux règles suivantes :

 

Obligations de prise en charge de :

  • l’intégralité de la participation des assurés définie à l’article R322-1 du code de la sécurité sociale (ticket modérateur),
  • lorsque cette garantie est prévue dans la grille, les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins, ce, dans le respect des limites réglementaires,
  • lorsque cette garantie est prévue dans la grille, les dispositifs médicaux d’optique dans le respect des conditions réglementaires,
  • le forfait journalier hospitalier des établissements hospitaliers sans limite de durée.

 

Interdictions de prises en charge

  • de la participation forfaitaire d’1 € sur les consultations et les actes de biologie,
  • de la majoration du ticket modérateur si l’assuré consulte en dehors du parcours de soins,
  • des dépassements d'honoraires sur les actes cliniques et techniques effectués en dehors du parcours de soins à hauteur au moins du montant du dépassement autorisé sur les actes cliniques,
  • des franchises médicales de 0.50 € par boîte de médicament prescrite, de 0.50 € pour tout acte paramédical réalisé par un auxiliaire médical (infirmières, kinésithérapeutes, orthophonistes, pédicures-podologues et orthoptistes) et de 2 € pour les transports sanitaires.

 

Quel est le contenu du panier de soins ?

Le panier de soins, qui sera la couverture minimum à proposer aux salariés en entreprise est composé de :

  • la prise en charge de l’intégralité du ticket modérateur,
  • la prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée,
  • la prise en charge d’au moins 125% du tarif Sécurité sociale des frais de soins dentaires prothétiques et soins d’orthopédie dento-faciale,
  • un forfait minimal de prise en charge en optique.

Pourquoi souscrire un contrat santé auprès d’une mutuelle ?

A la différence des Institutions de Prévoyance et des Assureurs, les mutuelles adhèrent aux valeurs de la Mutualité Française, valeurs qui nourrissent le progrès social :

  • La solidarité : la Mutualité Française refuse les discriminations financières et la sélection des risques.
  • La liberté : les mutuelles ne sont pas des sociétés de capitaux mais de personnes.
  • La démocratie : les représentants à l'assemblée générale sont élus parmi les adhérents.
  • La responsabilité : les activités mutualistes, à but non lucratif, s’exercent dans la responsabilisation des individus comme acteurs de leur propre santé. Les adhérents des mutuelles bénéficient en outre de l’accès aux services de soins et d’accompagnement mutualistes répondant à tous les besoins de santé et de bien-être : soins dentaires, optique, consultations médicales, hospitalisation… Différents services d’aides aux familles sont également proposés.

Qu’est-ce que le contrat d’accès aux soins ?

Depuis décembre 2013, le contrat d’accès aux soins, conclu entre l’Assurance Maladie et des médecins libéraux du secteur 2, a pour objectif d’améliorer l’accès aux soins. Ce contrat permet à l'adhérent de bénéficier d'un meilleur remboursement de ses consultations et actes médicaux, en réduisant son reste à charge. Avec le contrat d’accès aux soins :

  • Les consultations sont mieux remboursées car la base de remboursement est alignée sur celle du secteur 1 (médecins appliquant des tarifs sans dépassements d’honoraires).
  • Les professionnels de santé signataires s’engagent à ne pas augmenter leurs honoraires pendant les 3 années que dure le contrat.

Quels sont les avantages du contrat collectif pour le salarié et pour l’employeur ?

  • Si le contrat collectif permet d'abord à tous les salariés de l'entreprise de bénéficier d'un tarif mutualisé pour leur complémentaire santé, il présente bien d'autres avantages tant pour le salarié que pour l'entreprise :
  • Avantages pour l’employeur : Souscrire un contrat collectif à adhésion obligatoire permet à l’employeur d’offrir à ses salariés une protection complémentaire exonérée de charges sociales sous conditions. Cet avantage social contribue à la fidélisation du personnel dont le taux d’absentéisme diminue grâce à un meilleur suivi médical.
  • Avantages pour le salarié : Le salarié quant à lui bénéficie d’une couverture santé au meilleur prix grâce à la mutualisation du risque et à la participation financière de son employeur.

Comment est financé le nouveau dispositif de portabilité des droits santé et prévoyance ?

Auparavant cofinancée entre l’employeur et le salarié sortant, la portabilité est désormais financée par la mutualisation des cotisations versées par les salariés et l’employeur. Le salarié qui quitte l’entreprise aura le droit sous conditions, au maintien gratuit de sa complémentaire santé et/ou prévoyance.

Qu’est-ce que la DSN ?

La DSN (Déclaration Sociale Nominative) va remplacer dès janvier 2016 les déclarations sociales actuelles par une déclaration unique destinée aux organismes de protection sociale (CNAV, caisses de retraite, assureurs, URSSAF..).
La DSN est basée sur une transmission mensuelle des données individuelles des salariés, automatisée par le logiciel de paie, à l’issue de la paie, via un même point d’accueil chargé de répartir les données vers les destinataires concernés, en ne demandant aux entreprises aucune autre déclaration fondée sur les données sociales. 
Avec la DSN, si les entreprises ont toujours différentes déclarations à fournir, elles n’ont qu’un seul point d’entrée pour les déposer : le portail net-entreprises.fr.

 

Pour les entreprises, la DSN permet :

  • De réduire le nombre de déclarations à effectuer,
  • De simplifier les déclarations,
  • D’assurer la maitrise et la sécurité de ses données,
  • De gagner en performance.

Pour les salariés, la DSN permet :

  • De sécuriser leurs droits auprès de tous les organismes,
  • De simplifier leurs  démarches et l’assurance de la portabilité des droits,

 

Pour plus d’information sur la DSN 

 

Vous avez déjà intégré ce dispositif ?

Votre centre de gestion Mieux-Etre de contrats collectifs est en capacité de recevoir ce nouveau flux d’information si votre entreprise a intégré ce dispositif. De votre côté, cela nécessite de veiller au paramétrage de votre logiciel de paye en renseignant le siren de la mutuelle et le code du gestionnaire de santé.

Votre interlocuteur habituel en matière de Gestion santé se tient à votre disposition pour vous apporter toutes les informations nécessaires pour la mise à jour de vos données.

 

Qu’est-ce que le forfait social ?

Le forfait social est une contribution à la charge de l'employeur qui concerne, sauf exceptions, les éléments de rémunération ou gains qui sont exonérés de cotisations de sécurité sociale tout en étant assujettis à la CSG ou ceux qui ne remplissent pas ces conditions mais qui sont assujettis de par la loi. Le taux du forfait social est fixé à 20 % depuis  le 1er août 2012. Toutefois, le taux de 8% reste applicable dans les 2 cas suivants :

  • les contributions des employeurs destinées au financement des prestations complémentaires de prévoyance versées au bénéfice de leurs salariés, anciens salariés et de leurs ayants droit (entreprises de 10 salariés et plus).
  • les sommes affectées à la réserve spéciale de participation au sein des sociétés coopératives ouvrières de production.

En revanche, ne sont pas soumises au forfait social:

  • les contributions patronales de prévoyance complémentaire dans les entreprises de moins de 10 salariés.
  • les contributions patronales de prévoyance entrant dans l’assiette des cotisations de sécurité sociale.

Quelles sont les démarches à effectuer lors d’un départ de salarié ?

L’employeur doit informer la Mutuelle Mieux-Etre dans les 48 heures de la rupture du contrat de travail de tout affilié en précisant la date de prise d’effet de la rupture ainsi que le motif de la rupture.

Pourquoi souscrire un contrat de prévoyance ?

L’objectif du contrat de prévoyance est de protéger ses salariés contre une perte de revenus liée à une maladie ou un accident. En cas d’arrêt de travail, d’invalidité ou de décès, le salarié ou ses proches peuvent percevoir un complément de rémunération, un capital ou une rente.

La loi de mensualisation met à la charge de l’employeur l’obligation d’indemniser ses salariés ayant plus d’un an d’ancienneté, en plus des remboursements de Sécurité sociale. A cela s’ajoute les obligations conventionnelles (seules mentionnées dans la convention collective applicable).

En outre, la convention collective des cadres de 1947 met à la charge de l’employeur l’obligation de souscrire un contrat de prévoyance pour son personnel cadre. L’employeur doit cotiser au minimum 1.5% de la tranche A du salaire de ses cadres, cotisation qui doit être affectée en priorité à une couverture contre le risque décès.

Qu'est-ce que la dépendance ?

C’est l’incapacité d’effectuer, sans une aide extérieure, quatre principaux actes de la vie courante : se déplacer, s’habiller, s’alimenter, se laver. L’évaluation de la dépendance s’effectue à l’aide d’une grille nationale dite AGGIR. Cette grille d’évaluation permet de définir, avec précision, les différents degrés de dépendance. Elle recense six degrés de dépendance, du degré 1 (dépendance totale) au degré 6 (autonomie totale).

Qu'est-ce qu’une désignation de bénéficiaire ?

Dans un contrat prévoyant le versement d’un capital décès, la clause de désignation particulière de bénéficiaires n’est à rédiger uniquement si la clause de désignation par défaut ne vous convient pas. Généralement la clause par défaut consiste en un versement du capital à l’époux survivant puis aux enfants par parts égales ou à défaut aux héritiers. Dans le cas où cette clause par défaut ne convient pas à l’assuré, il peut rédiger une clause particulière. Il est alors impératif de bien préciser le nom et prénom du bénéficiaire plutôt que sa qualité.

Qu’est-ce qu’un orthoptiste ?

L'orthoptie a pour vocation le dépistage, la rééducation, la réadaptation et l'exploration fonctionnelle des troubles de la vision. L'orthoptiste s'intéresse par exemple aux strabismes, aux paralysies oculomotrices, à la rééducation des troubles de la vision…L'orthoptiste travaille en collaboration très étroite avec les ophtalmologistes et les opticiens.

Qu’est-ce qu’un orthophoniste ?

C’est un professionnel en charge des troubles de communication liés à la voix, à la parole et au langage oral et écrit. Ses compétences peuvent être aussi sollicitées en matière de déglutition et de motricité bucco-faciale.

Qu’est-ce qu’un osthéopathe ?

L'ostéopathie est une approche thérapeutique non conventionnelle (médecine parallèle) qui repose sur l'idée que des manipulations manuelles du système musculo-squelettique et myofascial permettent de soulager certains troubles fonctionnels.

Qu’est-ce qu’un chiropracticien ?

Le chiropraticien (prononcer kiro-praticien) est un professionnel de santé, formé en université ou en établissement privé. Il est chargé de développer la santé des patients et d'optimiser leur niveau de vitalité et de mobilité articulaire. Il s’agit là d’une pratique de santé préventive et curative.

Qu’est-ce que l’ostéodensitométrie ?

L'ostéodensitométrie (ou densitométrie osseuse) est un examen médical qui permet de mesurer la densité de l'os. La densité minérale osseuse augmente jusqu'à 20-30 ans, puis reste constante jusqu'à 40 ans, pour diminuer ensuite progressivement. Une densité osseuse faible constitue un excellent indicateur du risque de fracture, qu'il s'agisse de tassements vertébraux ou bien de fracture du col du fémur.

Qu'est-ce que la Protection Universelle Maladie ?

La Protection Universelle Maladie (PUMa) a été mise en place au 1er janvier 2016 pour améliorer le dispositif de la Couverture maladie universelle (CMU) désormais supprimé. Cette réforme garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie.

  • les démarches administratives sont simplifiées
  • le nombre des situations dans lesquelles il est nécessaire de changer de caisse d’assurance maladie est réduit
  • la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé est assuré

Retrouvez toutes les informations utiles sur la Protection Maladie Universelle

 

Qu'est-ce que le versement santé ?

Depuis le 1er janvier 2016, un chèque santé est versé par les entreprises aux salariés précaires, en remplacement de leur participation mensuelle au contrat collectif obligatoire. Ce nouveau dispositif permet de répondre à l’une des problématiques issue de la généralisation de la complémentaire santé à l’ensemble des salariés.Pour certains salariés en contrat court ou à temps partiel, ce nouveau dispositif constitue une alternative à la couverture collective obligatoire de l’entreprise. Pour ces derniers, l’employeur pourra être amené à participer financièrement aux couvertures santé souscrites à titre individuel.

Qui peut bénéficier du versement santé
 

Qu'est-ce que la convention médicale ?

La convention médicale est un accord conclu par l’Assurance Maladie et trois syndicats de médecins, renouvelable tous les 5 ans. L’objectif majeur est de régir les relations entre les médecins et la Sécurité sociale afin d’améliorer l’accès aux soins à tous. 
Les nouvelles mesures applicables dès 2017 sont : 

  • 1er janvier : le contrat d’accès aux soins évolue (maîtrise des dépassements d’honoraires des praticiens).
  • 1er mai : la consultation chez un médecin généraliste passera de 23 euros à 25 euros.
  • 1er juillet : la consultation chez un médecin spécialiste sera de 30 euros.
  • 1er novembre : la consultation pour les  pathologies complexes (l’épilepsie…) sera facturée 46 euros. La consultation pour les pathologies dites très complexes (traitement du cancer…) sera valorisée à 60 euros.

A compter de janvier 2018 : création d’un forfait unique, le forfait patientèle pour les médecins traitants afin de faciliter le suivi du patient et des soins prodigués.

 

Mutuelle Mieux-Etre et sa section professionnelle, SMBTP, proposent une offre complète de prestations et de services en matière de complémentaire santé et  de prévoyance adaptée aux besoins des particuliers, des entreprises, des salariés, des travailleurs non-salariés, des artisans et des retraités de tous les secteurs d’activité.

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